前回の記事では、「通算8ヶ月・9部位」の判定ルールについてお伝えしました。
制度の仕組みが分かったところで、次に現場の先生方が気になるのは「実際に該当してしまった場合、患者様や施術所にはどのような通知や確認が来るのか？」そして「日々の業務の中で、どうやって見落としを防げばいいのか？」という点ではないでしょうか。
そこで今回は、万が一該当した場合の具体的な手続きの流れを厚生労働省の公式通知をもとに解説するとともに、デジットシステムのレセコン「らっく院」を活用したリスクの未然防止・自動チェック方法についてご紹介します。
1.該当した場合の流れ
(ⅰ)償還払い注意喚起通知が届く
基準に該当すると判断された場合、まずは保険者より患者様と施術所の施術管理者宛てに「償還払い注意喚起通知（様式第9号等）」が届きます。
保険者等は、以下に該当すると考えられる患者について、当該患者及び当該患者に施術を行っている施術所の施術管理者に対して、償還払い注意喚起通知（様式第９号及び第９号の２を標準とする。）を送付すること。
「柔道整復師の施術に係る療養費について」の一部改正について（令和８年６月１日 保発0601第５号）より
(ⅱ)保険者から患者に照会
次に、保険者から患者様に対し、施術内容についての照会が行われます。この際、文書だけでなく直接の電話や面会によって確認がなされる点に注意が必要です。
③又は④に該当する患者については、保険者等は、文書だけによらず、電話又は面会により、当該患者に対し、施術内容、回数、実際に施術を受けているか、外傷によるものなのか等の説明を求めること。
「柔道整復師の施術に係る療養費について」の一部改正について（令和８年６月１日 保発0601第５号）より
(ⅲ)償還払い変更通知が届く
審査や確認の結果、療養費支給の観点から個別の確認が必要と判断された場合、最終的に「償還払い変更通知書（様式第10号等）」が届き、翌月以降の施術は全額自己負担（償還払い）へと切り替わります。
確認の結果、療養費の適正な支給の観点から、その後の施術の必要性を個々に確認する必要があると考えられる場合は、当該患者及び当該患者に施術を行っている施術所の施術管理者に対して、償還払い変更通知（様式第 10 号及び第 10 号の２を標準とする。）を送付すること。また、保険者等は、当該患者に対して、償還払い変更通知が到着した月の翌月以降に施術を受ける場合は、償還払い変更通知を施術所に提示するとともに、施術所に施術料金を全額支払った上で、自身で保険者等に療養費の請求を行うよう指導すること。なお、(2)①、③又は④のいずれかに該当する患者については、保険者等は、償還払い変更通知の送付だけによらず、電話又は面会により、当該患者に対し、償還払いに変更となること、施術を受ける場合は施術所に償還払い変更通知を提示すること等を説明すること。
「柔道整復師の施術に係る療養費について」の一部改正について（令和８年６月１日 保発0601第５号）より
償還払いまでの流れ
2.「らっく院」での8ヶ月9部位の表示
手作業や記憶だけで過去12ヶ月間の通算月数や部位数を把握し続けるのは、現場にとって大きな負担であり、確認漏れの原因にもなります。
弊社の柔道整復師用レセコン「らっく院」では、現在患者様が「何ヶ月目・何部位目の施術を行っているか」をリアルタイムで分かりやすく確認・集計することが可能です。
現在、何か月何部位施術しているのか一目で確認できます。
また、今月施術した患者がそれぞれ何か月何部位施術したのか一目でわかりやすく表示されます。
3.まとめ
8ヶ月・9部位の基準に該当したからといって、即座に全員が償還払いへ移行するわけではありません。丁寧な説明と根拠のある施術を行っていれば過度に恐れる必要はありませんが、保険者からの通知や照会へ日頃から備えておくことが大切です。
そのために最も重要なのは、「自院の患者様が今、何ヶ月・何部位目なのか」をリアルタイムで正確に把握しておくことです。
弊社のレセコン「らっく院」なら、患者様ごとの通算月数や部位数を一目で確認できるため、手計算の手間やチェック漏れを防ぎ、最適な施術計画を立てることができます。
複雑化する療養費改定の波を乗り越え、先生方が安心して施術に専念できるよう、デジットシステムが現場の運用を強力にサポートいたします。
【引用元URL】
https://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken13/01-01.html